Praxis für Physiotherapie Norbert Vienken
Norbert Vienken
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45879 Gelsenkirchen

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News

Bewegung und Krebs: Internationale Experten veröffentlichen Empfehlungen für Krebspatienten

Auch wenn Betroffene eine Krebserkrankung überstanden haben, können Krebstherapien unerwünschte Langzeitfolgen hinterlassen. Untersuchungen haben gezeigt, dass Krebspatienten von einer gezielten Bewegungstherapie vor, während und nach onkologischer Behandlung profitieren können, um ihre Fitness zu verbessern, körperliche Funktionen wiederherzustellen und die Lebensqualität zu verbessern. Ein internationales Konsortium unter Beteiligung des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg hat nun alle verfügbaren Daten zur Wirksamkeit von Sport und Bewegung bei Krebs ausgewertet und weltweite Empfehlungen für Betroffene veröffentlicht. Landesspezifische Vertreter sollen jetzt flächendeckend Bewegungsangebote in die Krebsnachsorge integrieren.

Moderne diagnostische und therapeutische Verfahren in der Onkologie haben es möglich gemacht, dass die Heilungsraten in den letzten Jahren stark angestiegen sind. So leben allein in Deutschland rund vier Millionen Menschen, die eine Krebserkrankung überstanden haben. Oft hinterlässt die Erkrankung aber Spuren, die den Alltag der Betroffenen beeinträchtigen können. Besonders häufig leiden Krebsüberlebende unter Erschöpfung, Schmerzen, Schlafstörungen, Ängsten, Sorgen, Bewegungseinschränkungen und Polyneuropathie. Studien haben gezeigt, dass gezielte Bewegungstherapie die physischen, psychischen und psychosozialen Einschränkungen onkologischer Patienten in der Nachsorge positiv beeinflussen können. "Trotz dieser positiven Erkenntnisse sind Bewegungsangebote für Krebspatienten in der Nachsorge noch längst nicht überall in Deutschland vorhanden und auch in den Leitlinien zur Nachsorge einzelner Krebsarten nur unzureichend verankert", berichtet Joachim Wiskemann, Sportwissenschaftler und Leiter der Arbeitsgruppe Onkologische Sport- und Bewegungstherapie am Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg und Universitätsklinikum Heidelberg (UKHD).

Um das zu ändern, trafen sich internationale Experten im letzten Jahr in den USA zum "International Multidisciplinary Roundtable on Exercise and Cancer Prevention and Control", organisiert vom American College of Sports Medicine (ACSM). Während der zweitägigen Veranstaltung ging es darum, die Bewegungsempfehlungen für Krebsüberlebende basierend auf jüngsten Forschungsergebnissen zu überarbeiten. Als Vertreter für Deutschland war Joachim Wiskemann vom NCT Heidelberg/ UKHD Teil der Expertenkommission. Die gewonnenen Erkenntnisse veröffentlichten die internationalen Autoren in einem Bericht und erstellten anwendungsbezogene Trainingsempfehlungen. Landesspezifische Vertreter des internationalen Expertengremiums haben nun die Aufgabe, diese Empfehlungen in ihrem jeweiligen Land in die klinische Anwendung zu bringen.

In ihren Auswertungen kamen die Experten zu dem Schluss, dass körperliches Training und notwendige körperliche Tests für Krebsüberlebende sicher sind und dass jeder Betroffene Inaktivität vermeiden sollte. Darüber hinaus erstellten die Wissenschaftler und Ärzte eine Liste von krebsbezogenen Gesundheitsbeeinträchtigungen wie Angstzuständen, depressiven Symptomen, Müdigkeit, körperlicher Leistungsfähigkeit, Lymphödemen und Lebensqualität, bei denen Bewegung mit hoher klinischer Relevanz einen therapeutischen Nutzen für den Patienten darstellt. Dabei geben sie klare Empfehlungen für einzelne Krebsarten und die Bewegungsintervention differenziert nach Ausdauer- und/ oder Krafttraining, der Intensität, Dauer und Frequenz der Trainingseinheiten. "Bei krebsbedingten Beschwerden, die die Knochendichte oder den Schlaf betreffen, gibt es Hinweise, dass ein körperliches Training die Symptome mildern kann. Wir können jedoch noch keine detaillierten Trainingsempfehlungen auf der aktuellen wissenschaftlichen Grundlage geben. Ebenso begrenzt ist das Wissen noch zu kardiotoxischen Nebenwirkungen der Krebsbehandlung wie beispielsweise Herzinsuffizienz, zu Polyneuropathie, Schmerzen oder Übelkeit. Hier müssen noch weitere Forschungsarbeiten folgen, die die Wirksamkeit von Bewegungstherapie prüfen", sagt Wiskemann.

Die Empfehlungen der internationalen Expertenkommission richten sich an Patienten und alle, die in die Betreuung von onkologischen Patienten eingebunden sind. Ein besonderer Fokus liegt auf bewegungstherapeutischen Berufsgruppen, sowie Fitness- und Gesundheitsexperten. Joachim Wiskemann wird sich gemeinsam mit dem Deutschen Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie e. V. (DVGS) dafür einsetzen, die Versorgung von Krebspatienten durch flächendeckende Bewegungsangebote in der Nachsorge zu verbessern. Das am NCT Heidelberg gegründete Netzwerk OnkoAktiv verfolgt diese Ziele bereits seit 2012. Der Verbund von Gesundheitseinrichtungen in der Region Rhein-Neckar, mit inzwischen drei überregionalen OnkoAktiv-Zentren in Frankfurt, Coburg und Hamburg, ermöglicht Krebspatienten wohnortnah ein qualitätsgesichertes sport- und bewegungstherapeutisches Angebot. "Wir wollen unter anderem mit Strukturen wie OnkoAktiv den Zugang zu betreuten Bewegungsinterventionen erleichtern und mehr Sportgruppen mit spezifisch geschulten Trainern aufbauen. Letztendlich sollte ein individuell angepasstes Bewegungstraining Teil jedes Nachsorgeplans für Krebspatienten sein", ergänzt Wiskemann.

Verletzungen des Sprunggelenks immer ärztlich abklären lassen

Umknicken, Stolpern, Stürzen: Verletzungen des Sprunggelenks gehören zu den häufigsten am Bewegungsapparat. Was nicht jeder weiß: Werden sie nicht oder unzureichend behandelt, können sie schwerwiegende Folgen nach sich ziehen. Dazu gehören etwa eine dauerhafte Instabilität des Gelenks mit häufigem Umknicken sowie eine schmerzhafte Arthrose, die schlimmstenfalls bereits in jungen Jahren auftritt. Deshalb sollte jede Sprunggelenkverletzung von Orthopäden und Unfallchirurgen abgeklärt und leitliniengerecht versorgt werden.

Dies beinhaltet auch Maßnahmen, um erneute Verletzungen zu vermeiden, etwa das Tragen von Hilfsmitteln wie Einlagen, Tapes und Orthesen, oder das Training der Koordinationsfähigkeit und Balance. Warum Verletzungen des Sprunggelenks so häufig sind, wie man ihnen vorbeugen kann sowie neueste Erkenntnisse zu ihrer Behandlung sind Themen auf dem Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2019) und Gegenstand einer Kongress-Pressekonferenz am Mittwoch, dem 23. Oktober 2019 in Berlin.

Das Sprunggelenk ist essentiell für alle Lauf- und Sprungbewegungen. Gleichzeitig ist es besonders verletzungsgefährdet: „Bereits wenige Grad Abweichung von der normalen Gelenkstellung können ausreichen, um eine Verletzung auszulösen. Risikosituationen sind insbesondere Sprunglandungen, schnelle Richtungswechsel und das Laufen auf unebenem Gelände“, sagt Professor Dr. med. Benita Kuni, Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie am Ortho-Zentrum Karlsruhe. So berichten in Umfragen 70 Prozent der Allgemeinbevölkerung, im Laufe ihres Lebens mindestens eine Sprunggelenkverletzung erlitten zu haben. In der Mehrzahl kommt es hier durch das typische Umknick-Trauma zu einer Zerrung. Brüche des oberen Sprunggelenks sind bei Erwachsenen die häufigsten Frakturen am Unterschenkel.

„Jede Verletzung des Sprunggelenks gehört in kompetente fachärztliche Hände“, betont die Expertin. „Das Ausmaß der Verletzung sollte immer minutiös untersucht werden.“ Je nach Schweregrad können auch Röntgen und weitere bildgebende Verfahren nötig werden. Der Sprunggelenkkomplex sollte zur Ausheilung einer Kapsel-Bandverletzung ausreichend lange mit einer geschnürten Orthese stabilisiert werden. Nach einer Fraktur, aber auch bei einer weiterbestehenden Gelenkinstabilität, besteht das Risiko, einen vorauseilenden, also frühzeitigen Gelenkverschleiß zu entwickeln. Zu den ersten Symptomen gehören Beschwerden, etwa beim Treppensteigen oder beim Gehen auf unebenem Grund.

Auch wenn es nicht immer möglich ist, das Gelenk vollständig und anatomisch korrekt wiederherzustellen, sollte doch alles getan werden, um Folgeschäden möglichst gering zu halten. Dazu gehört auch, die Risikofaktoren für eine Verletzungsanfälligkeit des Sprunggelenks zu minimieren: Übergewicht abbauen, neuromuskuläres Training sowie die Korrektur von Gelenkfehlstellungen und Instabilitäten durch Einlagen, Orthesen, Eigenübungen und Physiotherapie. „Dabei sollten, soweit möglich, zunächst immer alle konservativen Möglichkeiten der Therapie ausgeschöpft werden“, sagt Dr. med. Thomas Möller, DKOU-Kongresspräsident des Berufsverbandes für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) aus Speyer.

„Eine enge Vernetzung zwischen den Notfallambulanzen, den Hausärzten und den niedergelassenen Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie ist wesentlich, um sowohl die umfassende Erstversorgung als auch eine angemessene Anschlussbehandlung sicherzustellen“, resümiert Kuni. „Die Überprüfung des Heilungsverlaufs und der Akzeptanz einer Hilfsmittelversorgung sollte engmaschig erfolgen, um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen.“

Erfolge in der Schlaganfall-Therapie: Hirnstimulation hilft Patienten, leichter in Bewegung zu kommen

Jedes Jahr erleiden 270.000 Menschen in Deutschland einen Schlaganfall, und noch immer ist der plötzliche Hirnschlag der häufigste Grund für Behinderungen im Erwachsenenalter. Trotz verbesserter Therapien liegt die Erkrankung auf Platz drei der häufigsten Todesursachen. Um das öffentliche Bewusstsein für den Hirninfarkt zu schärfen und über Prävention und Therapien aufzuklären, wurde 2006 der Welt-Schlaganfalltag ins Leben gerufen. Am Hertie-Institut für klinische Hirnforschung (HIH) in Tübingen, das von der Gemeinnützigen Hertie-Stiftung gefördert wird, widmet sich die Abteilung Neurologie mit Schwerpunkt neurovaskuläre Erkrankungen der Forschung und Therapie rund um den Schlaganfall. So gibt es seit 2018 im Verbund mit dem Tübinger Uniklinikum eine Ambulanz für Transkranielle Magnetstimulation (TMS), an der Patienten und Patientinnen nach einem Schlaganfall durch gezielte Stimulation des Gehirns behandelt werden.

Das stimulierte Gehirn kann Physiotherapie-Übungen leichter umsetzen

„Ein Gehirn, das durch einen Schlaganfall geschädigt wurde, muss in Physiotherapie oder Logopädie durch wiederholtes Üben lernen, sich neu zu organisieren. Darauf ist das Gehirn eines älteren Menschen aber nicht vorbereitet. Durch die TMS aktivieren wir das Gehirn des Patienten und bringen es in einen Zustand, der es ihm erleichtert, neue Netzwerke zu bilden, um die wichtigen Übungen leichter umzusetzen“, sagt Dr. Christoph Zrenner, Neurologe und Laborleiter am HIH. Dazu wird dem Patienten eine Magnetspule an den Kopf gelegt, die durch einen sehr kurzen Stromfluss ein elektrisches Feld im Gehirn erzeugt, das die Nervenzellen aktiviert. Direkt im Anschluss der TMS-Sitzung findet dann die Physiotherapie oder Logopädie statt. „In der Regel spricht das Gehirn über einen Zeitraum von einer Stunde besser auf diese Übungen an“, sagt Dr. Zrenner.

„Manchmal hing ich ewig an einer Kaffetasse fest“
Am HIH arbeitet die Abteilung Neurologie mit Schwerpunkt neurovaskuläre Erkrankungen unter der Leitung von Prof. Ulf Ziemann seit Jahren erfolgreich mit der TMS, so dass 2018 eine eigene Ambulanz gegründet wurde. Sandra Friesch aus Tübingen war eine der ersten Patientinnen. Die 50-Jährige hatte 2011 einen Schlaganfall, kam durch regelmäßige Physiotherapie und vier Reha-Aufenthalte langsam wieder auf die Beine. „Nur meine linke Hand machte mir Sorgen, ich konnte die Finger nicht mehr öffnen, nachdem ich nach etwas gegriffen hatte. Manchmal hing ich ewig an einer Kaffeetasse fest.“ 2018 wurde Sandra Friesch von ihrem Neurologen an die TMS-Ambulanz in Tübingen überwiesen und in 18 Sitzungen für jeweils 25 Minuten behandelt, direkt im Anschluss ging es zur Physiotherapie. „Nach der absolut schmerzfreien TMS gehorchten die Finger wieder, es ging leichter, die Übungen umzusetzen“, erzählt die Mutter zweier Söhne. „Mein Physiotherapeut hat mir früher zwar auch immer gesagt, wie ich die Finger bewegen soll, aber ich konnte es nicht. Versuchen Sie mal, mit dem mittleren Zeh zu wackeln, es funktioniert nicht. So fühlt man sich nach einem Schlaganfall.“

TMS-Helm, VR-Brille: Neue Forschungsprojekte zur Schlaganfall-Therapie am HIH

„Vor allem Patientinnen und Patienten mit Lähmungen im Hand-Arm-Bereich und mit Sprachstörungen profitieren durch die TMS-Behandlung, zu ihnen gibt es die meisten Studien“, so Dr. Zrenner, „aber auch Beinstörungen können behandelt werden.“ Neu ist die TMS-Therapie als solche nicht, seit über 25 Jahren werden Menschen mit Depressionen oder nach einem Schlaganfall mit Hilfe der TMS behandelt. „Uns treibt die Frage an, wann und wie die Stimulation des Hirns durch die gesetzten Pulse genau stattfinden sollte, um für die Betroffenen das beste Ergebnis zu erreichen“, sagt Dr. Zrenner, „es geht also um eine Personalisierung der Behandlung, denn bisher nutzen wir außerhalb der Studien nur Standardprotokolle.“

Die optimale individuelle Therapie für Menschen nach einem Schlaganfall zu entwickeln, ist in der Abteilung von Prof. Ziemann ein wichtiges Anliegen. So arbeitet der Neurologe mit seinem Team im Rahmen des europäischen Forschungsprojektes „ConnectToBrain“ an einem TMS-Helm, der jeden Bereich der Großhirnrinde stimulieren kann. Erste Tests mit Versuchspersonen sind angelaufen, in etwas fünf bis sechs Jahren könnte das Gerät so weit ausgereift seien, dass mit der kommerziellen Herstellung begonnen werden kann. Das wäre dann ein weiterer Schritt, um die personalisierte TMS-Therapie auf den Weg zu bringen.

Mit virtueller Realität das Gehirn trainieren

Das Forschungsprojekt „Rehality“, das im Mai am HIH gestartet ist, will gelähmte Schlaganfallpatienten mit Hilfe von virtueller Realität (VR) unterstützen. Über eine VR-Brille nimmt der Betroffene Bewegungsabläufe wahr, die sein Gehirn anregen sollen, sich umzustrukturieren und neue Aktivitätsmuster zu trainieren. Die „Rehality“-Therapie soll langfristig die Versorgungslücke zwischen stationärer Akutbehandlung, Rehabilitation und häuslicher Therapie schließen. Mit der Marktreife der VR-Brille ist in ein paar Jahren zu rechnen.

Bildunterschrift: Patientin Sandra Friesch während der TMS-Behandlung. Auf ihrem Kopf wurde die Magnetspule angelegt.

Mehr Stroke Units mit Sprachtherapeuten in Kliniken minimieren Risiken von Schluckstörungen

Die wichtigste Ursache für eine Schluckstörung ist der Schlaganfall. Laut Angaben der Deutschen Schlaganfallhilfe (zuletzt 2018) erleiden pro Jahr in der Bundesrepublik 270.000 Menschen einen solchen. Circa die Hälfte davon ist in der Akutphase – innerhalb der ersten sechs Wochen nach dem Ereignis – von einer Dysphagie betroffen. Außerdem spielen ernste neuro-degenerative Erkrankungen sowie Tumore eine Rolle.

„Wenn eine Patientin oder ein Patient einen Schlaganfall hat, muss er in Deutschland das Glück haben, in einer Klinik mit einer so genannten Stroke Unit zu landen. Auf dieser akuten Schlaganfallstation muss zwingend eine Sprachtherapeutin oder ein Sprachtherapeut tätig sein, die auch das Vorliegen einer Schluckstörung prüfen“, berichtete Prof. Dr. Christiane Lücking anlässlich ihrer Antrittsvorlesung an der Hochschule Fresenius in Hamburg. „Wir haben diesbezüglich aber einen Versorgungsengpass: Bei weitem nicht alle Krankenhäuser sind mit einer solchen Unit ausgestattet. Insbesondere im ländlichen Raum gibt es diese viel zu selten. Zudem fehlt es häufig an spezialisiertem sprachtherapeutischem Personal.“ Ähnlich sieht es in geriatrischen Abteilungen und Pflegeheimen aus.

Das bedeutet: Ein Schluckscreening wird entweder gar nicht oder wenn doch, dann zu spät durchgeführt. Gerade in der Akutphase können sich Zustände schnell verändern – und das eben auch zum Negativen. Wenn sich die Patientin oder der Patient verschluckt, kann Flüssigkeit oder Nahrung in die Lunge geraten und dort eine Entzündung hervorrufen, die tödlich enden kann.

Außerdem drohen beim Vorliegen einer Schluckstörung Mangel- oder Fehlernährung und Austrocknung. Die Aufenthaltsdauer in der Klinik verlängert sich, eine künstliche Ernährung kann notwendig sein, unter Umständen muss der Arzt operieren. Das bindet personelle und finanzielle Ressourcen und reduziert erheblich die Lebensqualität der Betroffenen.

„Die Sprachtherapeutin oder der Sprachtherapeut auf der Stroke Unit würde direkt ein Screening durchführen und feststellen, ob eine Aspirationsgefahr besteht. Ist die Antwort positiv, ordnet sie oder er sofort eine orale Nahrungskarenz an, auch die Medikation darf keinesfalls über den Mund verabreicht werden“, erläutert Lücking. Schon in diesem frühen Stadium lassen sich zudem Haltungsmanöver in weiterführenden klinischen und bildgebenden Untersuchungen austesten, die das sichere Schlucken möglicherweise erleichtern. Ist es grundsätzlich möglich, kann die Entscheidung fallen, Nahrung und Flüssigkeiten anzupassen. „In dieser Phase lässt sich mit relativ einfachen Mitteln Schlimmeres vermeiden. Man sieht aber auch, was alles passieren kann, wenn die Maßnahmen nicht getroffen werden.“

Für eine Verbesserung des Systems braucht es neben solchen akuten Schlaganfalleinheiten aber auch eine deutlich höhere Anzahl gut ausgebildeter Sprachtherapeuten, was nur dann gelingen wird, wenn die Arbeitsbedingungen und die Bezahlung für sie besser werden. Außerdem sollten nach Meinung von Lücking auch mehr Einrichtungen über eine Videofluoroskopie (röntgenologisches Verfahren zur Schluckaktanalyse) verfügen. Das bildgebende Verfahren kommt im Verlauf der Diagnose nach dem Screening und der weit verbreiteten Klinischen Schluckuntersuchung zum Einsatz. Gegenüber einem anderen bildgebenden Verfahren mit Endoskop hat es den entscheidenden Vorteil, dass der Begutachter den gesamten Schluckablauf beobachten kann. „Voraussetzung für das alles ist die entsprechende Aufklärung in Politik und Gesellschaft, in den Institutionen wie Heim und Klinik und auch bei den Angehörigen. Sie sind oft die Ersten, die feststellen, dass etwas nicht stimmt.“

05.11.2019 DGA | Quelle: Hochschule Fresenius



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